Ana Sayfa Arşiv Makale Yazım Kuralları Yayın Kurulu Dergi Hakkında Hedef ve Amaçlar


Original Research Open Access


Using Quality Improvement Tools in Risk Management: Medication Error Example

Şeyda Seren İntepeler, Menevşe Samur, Hasan Fehmi Dirik.

Abstract
Aim: This study has been conducted for the purpose of discussing the impact of quality improvement tools that have an important place in medical services on patient safety over the example of medication error.
Method: Through scanning the literature related with the topic, it has been realised that medication error is the most serious dimension of the medical errors, so this study has been conducted on one of the examples of an experienced medication error (applying a wrong chemotherapeutic agent to the patient). Risky situations that threaten the patient safety have been determined over the example and their hypothetical effects have been analyzed through the quality improvement tools such as Root Cause Analysis (RCA), Plan-Do-Check-Act (PDCA), Health Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA), Six Sigma and Lean.
Findıngs: It is found through RCA that the main reasons of the error are related with the factors such as organizational, qualitative and infrastructural. It is planned with the help of PDCA cycle to hang medicine charts for medicines with high risks that are similar in writing/pronouncing and to hang chemotherapy protocols, and to enable unit orientation and certification education opportunities. Besides, it is suggested to switch to computerized physician order system for it is thought to be effective in decreasing the errors such as illegible hand writing, prescribing the dose/time/route of the medicine wrong and transcribing the physician order down the nurse observation form wrong. With HFMEA, potential error types and classification of the errors based on their levels are foreseen and it is planned to create a process flow chart. After the implementation of the system, with a cooperation within the team members, the errors which occur during the computerized physician order entry must be determined and corrected by the methodologies Six Sigma and Lean.
Result: While the causes for error are analyzed with the reactive methods, preventing the errors before they occur can be done with proactive methods. Within this study, it can be suggested to use these methods frequently in all healthcare institutions and to conduct studies that show their effect in academic fields. By using quality tools in healthcare systems the patient safety will be affected positively and errors, cost, the loss of time and the length of staying in hospital will decrease.

Key words: Quality improvement tools, risk menagement, medication error, patient safety



Kalite Geliştirme Araçlarının Risk Yönetiminde Kullanımı: İlaç Hatası Örneği

Özet
Amaç: Bu çalışma, sağlık hizmetlerinde önemli bir yeri olan kalite geliştirme araçlarının hasta güvenliğine etkisini ilaç hatası örneği üzerinden tartışmak amacıyla gerçekleştirilmiştir.
Yöntem: Konu ile ilgili literatür taraması yapılarak tıbbi hataların en ciddi boyutunun ilaç hatası olduğu farkedilmiş ve yaşanmış bir ilaç hatası örneği (hastaya yanlış kemoterapötik ajanın uygulanması) ile çalışma yapılmıştır. Örnek üzerinden hasta güvenliğini tehdit eden riskli durumlar belirlenmiş ve kalite geliştirme araçlarından Kök Neden Analizi (KNA), Planla-Uygula-Kontrol Et-Önlem Al (PUKÖ), Sağlıkta Hata Türleri ve Etki Analizi (SHTEA), Altı Sigma ve Yalın doğrultusunda varsayımsal etkileri incelenmiştir.
Bulgular: KNA ile hatanın temel nedenlerinin organizasyonel, niteliksel ve altyapısal faktörleriyle ilgili olduğu bulunmuştur. PUKÖ döngüsü ile çözüm için okunuşu/yazılışı benzer isimli ve yüksek riskli ilaç tabelaları ve kemoterapi kür protokollerinin asılması, birim oryantasyonu ve sertifikasyon eğitim olanaklarının sağlanması planlanmıştır. Ayrıca okunaksız el yazısı, ilaç doz/zaman/uygulama yolunun yanlış yazılması, hekim isteminin hemşire gözlemine yanlış geçirilmesi vb. hataların azaltılmasında elektronik hekim isteminin etkili olacağı düşünülerek elektronik hekim istemi sistemine geçilmesi önerilmiştir. SHTEA ile elektronik hekim istemi ile ilgili güvenli bir sistem kurulması için potansiyel hata türleri ve hataların şiddet derecelerine göre sınıflandırılması öngörülmüş, süreç akış çizelgesi oluşturulması planlanmıştır. Sistem uygulamaya geçirildikten sonra Altı Sigma ve Yalın yöntemleriyle elektronik hekim istemi sürecinde oluşan hataların belirlenerek düzeltilmesiyle ilgili ekiple işbirliği yapılması öngörülmüştür.
Sonuç: Reaktif yöntemlerle hata nedenleri araştırılırken proaktif yöntemlerle de hataların oluşmadan önlenmesi sağlanabilir. Çalışma kapsamında kurumlarda bu yöntemlerin sıklıkla kullanılması, akademik alanlarda yöntemlerin etkisini gösteren çalışmaların yapılması önerilebilir. Kalite araçlarının sağlık sisteminde kullanılmasıyla, hataların azalarak hasta güvenliği olumlu yönde etkilenecek, maliyet, zaman kaybı ve hasta yatış süreleri azalacaktır.

Anahtar Kelimeler: Kalite geliştirme araçları, risk yönetimi, ilaç hatası, hasta güvenliği


 
ARTICLE TOOLS
Abstract
PDF Fulltext
Print this article Print this Article
How to cite this articleHow to cite this article
Export to
Export to
Related Records
 Articles by Şeyda Seren İntepeler
Articles by Menevşe Samur
Articles by Hasan Fehmi Dirik
on Google
on Google Scholar
Article Statistics
 Viewed: 1482
Downloaded: 251
Cited: 0


How to Cite this Article
Pubmed Style

Intepeler SS, Samur M, Dirik HF. [Using Quality Improvement Tools in Risk Management: Medication Error Example]. Health Care Acad J. 2014; 1(1): 67-73. Turkish.


Web Style

Intepeler SS, Samur M, Dirik HF. [Using Quality Improvement Tools in Risk Management: Medication Error Example]. http://www.saglikakademisyenleridergisi.com/?mno=197661 [Access: December 14, 2017]. Turkish.


AMA (American Medical Association) Style

Intepeler SS, Samur M, Dirik HF. [Using Quality Improvement Tools in Risk Management: Medication Error Example]. Health Care Acad J. 2014; 1(1): 67-73. Turkish.



Vancouver/ICMJE Style

Intepeler SS, Samur M, Dirik HF. [Using Quality Improvement Tools in Risk Management: Medication Error Example]. Health Care Acad J. (2014), [cited December 14, 2017]; 1(1): 67-73. Turkish.



Harvard Style

Intepeler, S. S., Samur, M. & Dirik, H. F. (2014) [Using Quality Improvement Tools in Risk Management: Medication Error Example]. Health Care Acad J, 1 (1), 67-73. Turkish.



Turabian Style

Intepeler, Seyda Seren, Menevse Samur, and Hasan Fehmi Dirik. 2014. [Using Quality Improvement Tools in Risk Management: Medication Error Example]. Health Care Academician Journal, 1 (1), 67-73. Turkish.



Chicago Style

Intepeler, Seyda Seren, Menevse Samur, and Hasan Fehmi Dirik. "[Using Quality Improvement Tools in Risk Management: Medication Error Example]." Health Care Academician Journal 1 (2014), 67-73. Turkish.



MLA (The Modern Language Association) Style

Intepeler, Seyda Seren, Menevse Samur, and Hasan Fehmi Dirik. "[Using Quality Improvement Tools in Risk Management: Medication Error Example]." Health Care Academician Journal 1.1 (2014), 67-73. Print.Turkish.



APA (American Psychological Association) Style

Intepeler, S. S., Samur, M. & Dirik, H. F. (2014) [Using Quality Improvement Tools in Risk Management: Medication Error Example]. Health Care Academician Journal, 1 (1), 67-73. Turkish.



Yazar Girisi

Danışman Girişi

Indexed In

ASOS Index
ScopeMed
AkademikDizin
Türkiye Atıf Dizini

2016 Yılında Yayımlanan Dergiler

Yıl 3, Sayı 1

Yıl 3, Sayı 2

Yıl 3, Sayı 3

Yıl 3, Sayı 4

2017 Yılında Yayımlanan Dergiler

Yıl 4, Sayı 1




The articles in Sağlık Akademisyenleri Dergisi are open access articles licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/) which permits unrestricted, non-commercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited.